Sepa machtiging automatische incasso

Ondergetekende,

Achternaam en voorletters

Geslacht

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Telefoonnummer

Geboortedatum

E-mailadres

Website URL

Naam radiostation

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

Sena om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en;
uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Sena.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na

afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Bankrekeningnummer (IBAN)

Bank Identificatie (BIC)*

Naam rekeninghouder

T.n.v.

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Indien ondergetekende nog niet meerderjarig is, dienen de ouder(s)/voogd deze verklaring mede te ondertekenen.

Datum

Plaats

Zet hieronder een handtekening

* Geen verplicht veld bij NL IBAN

Incassant ID**

Kenmerk machtiging**

** Door Sena in te vullen